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電話番号（任意：メールで連絡が取れない場合、お電話させて頂きます）

お子様のお名前（ニックネームでも可）
(二人以上の場合はカンマで区切って入力してください。)

学年（例：小学３年生）
未就学小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学生高校生大学生以上

ご希望のコース（マイクラ、スクラッチ、パズルなど）
マイクラッチスクラッチキッズクリエイターゲームプログラミングパズルその他未定

ご希望の日
時間は下のメッセージ欄にご記入下さい。

メッセージ
ご希望の時間、第二希望の日時もあればご記入ください。
その他ご要望がございましたらご記入ください。